“现象级”产品多地开花惠民保需走好普惠性与商业性“平衡木”

城市定制(zhì)型商业补充医(yī)疗(liáo)保险（简(jiǎn)称“惠民保”）再出爆(bào)款。日前，上(shàng)海2024年版惠民(mín)保产品“沪惠保 ”投保窗口正式开启，上线2小时参保人数(shù)便突(tū)破百(bǎi)万，较去年同期提前6小时。

中国(guó)证券报记者注意到，自2020年以来，惠民(mín)保在全国如雨后春(chūn)笋般出(chū)现，其大多由政府指导、商(shāng)业保险(xiǎn)公司承保(bǎo)，因“政府背书、低门槛、低保费、高保额”等特点，一跃成为(wèi)保险业(yè)顶流。经过多年运行，定价普惠的惠民保并未出现大面积亏损，并且获得了来自药(yào)企、医疗机构的更多(duō)关注，特药目录持续扩容。截至2023年，超过(guò)90%的惠民保产(chǎn)品(pǐn)包含特药责任，国(guó)内上市的肿瘤创(chuàng)新药是惠民保目录的(de)核心(xīn)药品。

在如火如荼(tú)发(fā)展之际，“网红”惠(huì)民保也持续面临着“死亡螺旋”的考验。在产品存续时间未定、较大程度依赖政府扶持(chí)等挑战(zhàn)犹在(zài)的背景下，实现(xiàn)可(kě)持续发展成为(wèi)惠民(mín)保的一道必答题。当下，如(rú)何同时兼顾普惠性和商业(yè)性是(shì)惠民保面临的最大考验，在(zài)二者之间，惠民保需要(yào)走好“平衡木”，保障责任范围、参保率、赔付(fù)率、参保人获得(dé)感等都是其中的关键指标。

多地惠民保保障责任升级

4月23日，上(shàng)海、厦门(mén)、东莞三地 2024年版(bǎn)惠(huì)民保上线推广(guǎng)。其中，上海2024年版惠民保“沪惠保”上线(xiàn)首日表现火爆，投保窗口开启仅2小时参保人(rén)数便已突破百万，较去年同期提前6小时。

2024年版(b安邦护卫披露2023年度分配预案：拟10派5元ǎn)沪惠(huì)保的火爆一方面源自保障责任“扩优增”。据悉，2024年版沪惠保投保金额不变，但(dàn)基础免赔(péi)额(é)从2023年的16000元/年降低至 2024年的12000元/年，连续两年或以上投保且(qiě)无(wú)理(lǐ)赔的客(kè)户免(miǎn)赔额更低。同时，增加国内外特药种类，并新增健康权益，满足参(cān)保人日(rì)常轻(qīng)症医疗等需求。

这些变化确实吸引了部分消费者。在上海某(mǒu)互联网企业工作的李女士说，“因为我配(pèi)置了百万医疗保险，所以一直没购买沪惠保(bǎo)。但今年新增的指定药房自费购药9折优(yōu)惠(huì)和线上(shàng)优惠问诊让我(wǒ)决定(dìng)投(tóu)保，刚好方便平常小病(bìng)在网上问问医(yī)生、买(mǎi)点药。”

“我去年住院医保结算后自费花(huā)了(le)1万出头一点，没有够上1.6万的赔付线，今年本来不打算续保了。但今年的版本(běn)降低了免赔额，觉得这(zhè)个保障(zhàng)还是有必要的(de)，反正就一顿(dùn)饭钱。”沪上另(lìng)一位保险消费者罗先生表示(shì)。

另一方面，多家保险公司联合加(jiā)大沪惠保推广力度。2024年(nián)版沪惠保(bǎo)依(yī)然采用共保体形式，由中(zhōng)国(guó)太保寿险首席(xí)承保，联(lián)合中国人(rén)寿、新华人寿(shòu)、人保健康、平安(ān)健康保险、太平财险(xiǎn)、建信人寿、交银人(rén)寿、工银(yín)安盛8家(jiā)保(bǎo)险(xiǎn)公司(sī)共同(tóng)承保。一般而言，险企自身流量和销售能力可以为惠民(mín)保产品(pǐn)贡献更多的参保人群。2024年(nián)版沪惠保上线首日，记者(zhě)发(fā)现，承保的多家险(xiǎn)企相关工(gōng)作人员均在朋友(yǒu)圈“吆(yāo)喝(hē)”。“我们全公司员工都有指标要完成，不同(tóng)人员之间指标不(bù)一样。像我的总指标是三位数，如果(guǒ)没完(wán)成，缺一单要扣几元(yuán)，然后(hòu)到一定(dìng)数量会翻(fān)一倍。”沪惠保(bǎo)共同承保单位的某险企内部人士透露(lù)。

作(zuò)为全国参保(bǎo)规(guī)模最(zuì)大(dà)的惠民保产品(pǐn)，沪惠保(bǎo)近年来的“打法”一定程度上代表了(le)行业趋势。据不完全统计，全国多地迭代上新的2024年版惠民保均(jūn)对保障内容(róng)进行了升级，包括降(jiàng)低免赔额、扩容特药种类、提高保障额度、增加增值服务等，同时提供持续参保优待和无理赔优待，提高健康人群持续参保率。在运营方面，目前多地产品大部分采取共保(bǎo)承保(bǎo)模式，即多家(jiā)保险公司组成共保(bǎo)体，该模式一方面可以汇聚多方力量(liàng)，另一方面能够(gòu)分(fēn)散风险。

提升参保率成为主要(yào)难(nán)点

回(huí)顾惠民(mín)保发展之(zhī)路，其(qí)先后经历了萌芽、探索、爆发及规(guī)范发展四个阶段。中国证券报记者获(huò)得的一份业内数据显示，截至2023年，我国共推出了243款惠民保产品，累计(jì)1.68亿人次参保，保费约190亿元。

从整体运营情(qíng)况来看，虽然大多数惠民保产品仍在健康运营，但(dàn)自2023年以来，不少惠民保产品开始逐步(bù)调整、优(yōu)化，甚至(zhì)退出(chū)。这也意味着，随着市场(chǎng)进入平稳推进(jìn)期，惠民保(bǎo)正站在转型升级的“十字(zì)路口”，“死亡螺旋”的挑战也日渐显现。所谓“死亡螺旋”，是一种(zhǒng)导(dǎo)致保险产品最(zuì)终失败的循环过程，反映到(dào)惠民保运营(yíng)产(chǎn)品上，一(yī)大典型结果就是赔不出钱。

赔不出钱的原因(yīn)是保险资(zī)金池规模不(bù)足(zú)，参保(bǎo)率不够(gòu)高。业内(nèi)人士认为，惠民保若想可持续发展，参保人数需要足够(gòu)多、资金池规模需要足够大，保持足够的参保(bǎo)率、续保率，尽可能(néng)覆盖更(gèng)广泛的群体(tǐ)，才能形成风险分散机制。

相关数(shù)据显示，各地惠民保产品的参保(bǎo)率(lǜ)差异很大，部分地区的首年参(cān)保率在1%-15%之间，参保率低的地区(qū)甚至不足5%。除发达城市外，大多惠民(mín)保产品参(cān)保率有限。“在实践过程中，我们内部有不成文的共识，如果参保率不高于30%，很难说这是(shì)一个普惠的项目。”某深度参(cān)与多地惠民保产品的险企内部人士曾对记者表示。

对外经济(jì)贸易大学(xué)创新与风险(xiǎn)管理研究中心(xīn)副主任(rèn)龙(lóng)格持有相似看法，他认为(wèi)大多(duō)数省市惠民保产品(pǐn)的主要难点(diǎn)在于提升参保率，“目前惠民保产品的全国平均参保(bǎo)率在15%以下，还有很大提升空(kōng)间。”

正因如此，目前存量惠民保产品纵向拓展正在替代新增(zēng)惠民保产品横向扩面，鲜少有惠民保(bǎo)产品(pǐn)在(zài)新(xīn)城市推出。可以说(shuō)当下惠民保面临的核心问题不再是如何推广到更多地区，而是如(rú)何真正惠及更多人(rén)群。中再寿险去年(nián)发布的《惠民保的内涵、现状及可持续发展(zhǎn)》报告显示，“根据我们对多个项目的观察，虽然总参保人数(shù)总体稳(wěn)定，但每(měi)年仍有20%-30%的人群退出(chū)，这(zhè)需要共(gòng)保体付出更多的成本获(huò)取新(xīn)客来(lái)弥补脱退人群。”

如何获取新客？分层运营(yíng)成为关键词。对外经济贸易大学保险学(xué)院副院长孙洁表(biǎo)示(shì)，支持惠(huì)民保升级。在基(jī)础(chǔ)款之上(shàng)，针(zhēn)对不同(tóng)类型既(jì)往症人群开发高保障的(de)升级款产品，强调“医保外覆(fù)盖”，满足参保人群多层次的保障需求，拓展特药目录。此外，吸(xī)引年轻人群等健康群体也是重中之重(zhòng)，目前市场的普遍做法是通过提供健(jiàn)康管理服务(wù)和产品之外的相关增值服(fú)务来提高健(jiàn)康人群的获(huò)得感。一寿险公司人士认为，未来，提(tí)高年轻人参与度(dù)和活跃度的背后(hòu)要通过数字化赋能和科技支撑来做进一步构建(jiàn)。

维持(chí)合理赔付率

除参保率外，赔付率也(yě)是业内关注的一大问题，赔付率过低或者过高都会(huì)使惠(huì)民保产品(pǐn)发展不可(kě)持续。

据悉，目前大多惠民保产品的赔付率并不高，低于50%。龙格分析称(chēng)，“大多数项目因为赔付率太低，都不会公布理赔数据，赔付率(lǜ)较高的项目更有意(yì)愿公布相关情况，公布理赔数据的惠民保产品赔付率大多处于50%-70%。”而赔付率不高也意味着惠民(mín)保的普惠(huì)程度会降(jiàng)低。中(zhōng)国证券(quàn)报记者了解到，部分地区对惠民保赔(péi)付(fù)率(lǜ)有(yǒu)要求，如果赔(péi)付率(lǜ)较低，会对产品进行包括降低免(miǎn)赔额等责任调(diào)整(zhěng)和历史理(lǐ)赔追溯，进(jìn)而(ér)“冲高”赔付(fù)率。

但同时也存在(zài)个别项目赔付(fù)率超(chāo)过100%。如果赔付率连(lián)续多年超100%，险企一定(dìng)面(miàn)临亏损。赔(péi)付率过高(gāo)的原因(yīn)是什么？据龙(lóng)格介(jiè)绍，如果既往症人群和(hé)高年龄(líng)段人(rén)群（50周岁(suì)或60周岁以上）占比过高，且产品既(jì)往症定义和报(bào)销比例不恰当，很有可(kě)能赔付率过高，甚至超过100%，直(zhí)接影(yǐng)响共保体(tǐ)公司(sī)的积极性。

华东地(dì)区某险企相关负责人直言，“赔(péi)付率不足，投保人获得感会大幅(fú)度降(jiàng)低，从而影响持(chí)续投保的热情；赔付率过高的(de)话，又超出(chū)了险企作为商业机构的商业行为承受(shòu)能(néng)力，会造成业务(wù)的不可持续性(xìng)。所以如何(hé)平(píng)衡好这个关系是关键。我们每年都在跟相关监管机构保持沟通，不断地调整我们的产品和保障内容，争取使我们赔(péi)付率保持(chí)在90%以(yǐ)上的水(shuǐ)平，做到保(bǎo)本微(wēi)利。同时我(wǒ)们也会拿(ná)出过往产品的结(jié)余，用于支持一些特殊群(qún)体（低收入群体，困难(nán)群体）的投(tóu)保(bǎo)，来确保普惠保险可持续(xù)的发展。”

为维持合理的赔付(fù)率，惠民保综合服务运营商镁信健康相关负(fù)责人认为(wèi)，“需要(yào)解决惠民保保险资金池(chí)应该支付什(shén)么（划定支付范围(wéi)），支付(fù)多少（控(kòng)制(zhì)支付价格）和怎么支付（管控支付行为(wèi)）三个问题。例如，针对医保外自费的医疗服务(wù)、药品耗材费用，应建立商保目录管理机制(zhì)，使惠民保保险资金池支付更具(jù)临床应用(yòng)价值、疗效优、价格合理的药(yào)品和医疗服务。此外，还可以通过实(shí)现医保、商保(bǎo)数据互通共享，对(duì)惠(huì)民保进行(xíng)准确的(de)风险预判(pàn)和合理的(de)分析判(pàn)断(duàn)，助力险企提高运营管理能(néng)力和自身风险管控(kòng)能力，实现精(jīng)准风控(kòng)、降本增效。”

平衡多方利(lì)益

无论是升级保(bǎo)障责任(rèn)，还是维持(chí)合理的赔(péi)付率，出发点(diǎn)都是为了提升投保人的获得感(gǎn)，进而(ér)实现(xiàn)惠民保的可持续发展。与此同时，险(xiǎn)企这一惠(huì)民保市场重要参与者的利(lì)益和(hé)需求也需要得到保障。

一般而言，险企进入惠民保领域(yù)有多(duō)方(fāng)面考量：第一，惠(huì)民保属(shǔ)于新险种，险企布局(jú)可以抢占市场份额，甚至可以借(jiè)助(zhù)惠民保实现“弯道超车”；第二(èr)，在政府和监管大力推(tuī)动的背景下，险企参与惠民保既能承担社会责(zé)任，还可以增加保(bǎo)费收(shōu)入；第三，险企通过参与惠民保(bǎo)可(kě)以(yǐ)获取包括下沉市场人群、老年人等人群的相关数据，进而“二开”（二次开发）产品。

“对(duì)中小保险公(gōng)司而言，特别是中小财险(xiǎn)公司，惠民保算是很好的业务类(lèi)型。布局惠民保既有保费收入，也能维护已有(安邦护卫披露2023年度分配预案：拟10派5元yǒu)客(kè)户(hù)，同时还有可(kě)能实现微利。”龙格直(zhí)言(yán)。但由于惠民保是一种(zhǒng)政商融合模式，部分产品商(shāng)业属性(xìng)式微。对此，国家金融监督管理(lǐ)总局、国家医疗保障局已向各保险公司(sī)就《关于(yú)平稳有序开展(zhǎn)城市(shì)定制(zhì)型商业医疗保险的通知(zhī)（征求意见稿）》（下称(chēng)《通知》）征求(qiú)意见，拟对(duì)惠(huì)民保的功能定位进行明(míng)确，强(qiáng)调惠民保应当坚持安邦护卫披露2023年度分配预案：拟10派5元市场运作、政府指导，坚持保险公司自主经营、自(zì)负盈亏。

在市场普遍看来，这一新(xīn)规明确了惠(huì)民保具有较强的商业属(shǔ)性，将提(tí)升险企持续(xù)参与的积(jī)极(jí)性(xìng)和动力。与此同时，《通(tōng)知》针对惠民保长期健康发展的多个痛点(diǎn)也提出解决方案，比如对(duì)于数(shù)据获取难点，《通知》明确(què)各地医保部门应当在相关前提和原则下，探索(suǒ)在(zài)惠民保保障方案设计期内依申请向拟参(cān)与的保险公司提供部分基(jī)本医保汇总统计数据，用于确(què)定保险责任和厘定(dìng)保险费率。

整体来看，在厘清惠民保的功能和定位的状(zhuàng)态下，惠民保的理想状态是(shì)最终能够达(dá)到一种动态平衡，平衡好各方利益。镁信健康相关负责人称，“惠民保的(de)可(kě)持(chí)续发(fā)展(zhǎn)需要(yào)政(zhèng)府、保险公司(sī)、第三方、药企、再保公司等多个方面的共同努力和合作推进。”展望未来，惠民保(bǎo)需要朝(cháo)着“更普惠”的(de)方向(xiàng)持续迭代，并实(shí)现多方共赢，这才是(shì)能让惠民保走上高质量发展之路的不二法门。

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